fbpx
Загрузка

Анкета для врача

Карта-сообщение о побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и / или отсутствие эффективности лекарственного средства и / или неблагоприятное событие после иммунизации / туберкулинодиагностики (НППИ)

Сообщение заполняется и предоставляется государственному предприятию «Государственный экспертный центр Министерства здравоохранения Украина »(ул. Ушинского, 40, г.. Киев, 03151, Департамент фармаконадзора, тел / факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Электронная форма карты-сообщения размещена на aisf.dec.gov.ua

Информация о пациенте

Подозреваемые ПР / ВЕ / Другие

Подозреваемая ПР / НППИ(Опишите каждый клиническое проявление ПР / НППИ с указанием дат и времени начала и окончания и следствия)
Указание ВЕ
Считаются эти проявления ПР / НППИ серьезными
(Касается случая ПР / НППИ в целом):
Если да, отмечается, почему ПР / НППИ считается серьезной
(Отмечается одна или несколько причин):

Информация о подозреваемых ЛС, вакцину, туберкулин

Подозреваемые ЛС, вакцина, туберкулин (торговое название, лекарственная форма, производитель):

Номер серии:

Показания (По возможности по МКБ-10):

Сила действия

Разова доза:

Кратность приема:

Способ ввода:

Дата и время начала терапии:

Дата и время окончания терапии:

Меры, принимались в отношении подозреваемых ЛС, вакцины, туберкулина для коррекции ПР / ВЕ / НППИ
Медикаментозная терапия ПР / ВЕ / НППИ (указываются ЛС, сила действия, продолжительность назначения)
Или предназначались подозреваемые ЛС, вакцина повторно
Если да, отмечается, было:
Возникала повторно ПР / ВЕ после повторного назначения подозреваемого ЛС

Дополнительная информация в случае НППИ на вакцины или туберкулин

Номер дозы (для вакцины):
Срок хранения:
Место введения вакцины, туберкулина:
Способ введения вакцины, туберкулина:
Данные анамнеза жизни лица, которому была проведена иммунизация, туберкулинодиагностика(Анамнеза прививок, наличие реакций на предыдущие введения вакцин, туберкулина, наличие острого или обострения хронического заболевания в течение 1-1,5 месяцев до проведения иммунизации, туберкулинодиагностики, применение иммуносупрессивной терапии в течение 1 месяца и препаратов крови в течение 3 месяцев до проведения иммунизации / туберкулинодиагностики и т.д. ):

Информация о сопутствующих ЛС

(За исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПР / ВЕ / НППИ)

Сопутствующие ЛС, (Торговое название, лекарственная форма, производитель, номер серии)

Показания (По возможности по МКБ-10)

Сила действия:

Разовая доза:

Кратность приема:

Способ введения:

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

Другая важная информация (Сопутствующие диагнозы, данные лабораторно-инструментальных исследований, аллергоанамнезом, беременность с указанием срока беременности, способа зачатия, исхода беременности (если беременность завершилась, указываются даты родов, тип родов и т.д.)):

Информация об уведомителе:

Информация об медицинском фармацевтическом специалисте:

(Если не уведомитель):

Предупреждение

Информация в данном разделе представлена только для медицинских работников или для специалистов здравоохранения.

Подтвердите, пожалуйста, что вы относитесь к медицинским работникам или к специалистам здравоохранения.

Подтвердить Отклонить

Предупреждение

Самолечение может быть вредным для вашего здоровья

Ознакомлен