fbpx
Loading

Анкета для лікаря

Карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ)

Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на aisf.dec.gov.ua

Інформація про пацієнта

Підозрювані ПР/ВЕ/Інші

Підозрювана ПР/НППІ(опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)
Зазначення ВЕ
Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними
(стосується випадку ПР/НППІ в цілому):
Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною
(відмічається одна або декілька причин):

Інформація про підозрювані ЛЗ, вакцину, туберкулін

Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник):

Номер серії:

Показання (за можливості за МКХ-10):

Сила дії:

Разова доза:

Кратність приймання:

Спосіб уведення:

Дата та час початку терапії:

Дата та час закінчення терапії:

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ
Медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення)
Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно
Якщо так, зазначається, чи було:
Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ

Додаткова інформація у випадку НППІ на вакцини або туберкулін

Номер дози (для вакцини):
Термін зберігання:
Місце уведення вакцини, туберкуліну:
Спосіб уведення вакцини, туберкуліну:
Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію, туберкулінодіагностику(щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації, туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо):

Інформація про супутні ЛЗ

(за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)

Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії)

Показання (за можливості за МКХ-10)

Сила дії

Разова доза:

Кратність приймання:

Спосіб уведення:

Дата початку терапії

Дата закінчення терапії

Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо)):

Інформація про повідомника:

Інформація про медичного фармацевтичного спеціаліста:

(якщо не повідомник):

Попередження

Інформація в даному розділі представлена тільки для медичних працівників або для фахівців охорони здоров'я.

Підтвердіть, будь ласка, що ви ставитеся до медичних працівників або до фахівців охорони здоров'я.

Підтвердити Відхилити

Попередження

Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров'я

Ознайомився