Profile for the doctor

Карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ)

Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на aisf.dec.gov.ua

Інформація про пацієнта

Ініціали:

№ історії хвороби амбулаторної карти:

Дата народження/вік:

Стать:

Вага (кг):

Зріст (см):

Підозрювані ПР/ВЕ/Інші

Підозрювана ПР/НППІ(опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)
Зазначення ВЕ

Дата та час початку
ПР/ВЕ/НППІ:

Дата та час закінчення
ПР/ВЕ/НППІ:

Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними
(стосується випадку ПР/НППІ в цілому):

Інформація про підозрювані ЛЗ, вакцину, туберкулін

Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник):

Номер серії:

Показання (за можливості за МКХ-10):

Сила дії:

Разова доза:

Кратність приймання:

Спосіб уведення:

Дата та час початку терапії:

Дата та час закінчення терапії:

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ

відміна підозрюваного ЛЗневідомоне застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін застосовуються одноразово)

Медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення)

Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно

Якщо так, зазначається, чи було:

зниження дози підозрюваного ЛЗзбільшення дози підозрюваного ЛЗдозу не змінювали

Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ

Додаткова інформація у випадку НППІ на вакцини або туберкулін

Номер дози (для вакцини):

Термін зберігання:

Місце уведення вакцини, туберкуліну:

Спосіб уведення вакцини, туберкуліну:

Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію, туберкулінодіагностику(щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації, туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо):

Інформація про супутні ЛЗ

(за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)

Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії)

Показання (за можливості за МКХ-10)

Сила дії

Разова доза:

Кратність приймання:

Спосіб уведення:

Дата початку терапії

Дата закінчення терапії

Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо)):