fbpx
Loading

Profile for the doctor

Карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ)

Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на aisf.dec.gov.ua

Інформація про пацієнта

Підозрювані ПР/ВЕ/Інші

Підозрювана ПР/НППІ(опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)
Зазначення ВЕ
Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними
(стосується випадку ПР/НППІ в цілому):
Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною
(відмічається одна або декілька причин):

Інформація про підозрювані ЛЗ, вакцину, туберкулін

Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник):

Номер серії:

Показання (за можливості за МКХ-10):

Сила дії:

Разова доза:

Кратність приймання:

Спосіб уведення:

Дата та час початку терапії:

Дата та час закінчення терапії:

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ
Медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення)
Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно
Якщо так, зазначається, чи було:
Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ

Додаткова інформація у випадку НППІ на вакцини або туберкулін

Номер дози (для вакцини):
Термін зберігання:
Місце уведення вакцини, туберкуліну:
Спосіб уведення вакцини, туберкуліну:
Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію, туберкулінодіагностику(щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації, туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо):

Інформація про супутні ЛЗ

(за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)

Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії)

Показання (за можливості за МКХ-10)

Сила дії

Разова доза:

Кратність приймання:

Спосіб уведення:

Дата початку терапії

Дата закінчення терапії

Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо)):

Інформація про повідомника:

Інформація про медичного фармацевтичного спеціаліста:

(якщо не повідомник):

A warning

Information in this section is for health professionals or healthcare professionals only.

Please confirm that you are a medical professional or a health professional.

Confirm Reject

A warning

Self-medication can be detrimental to your health

Familiarized