Информация о пациенте
Информация о подозреваемом лекарственное средство, вакцину, туберкулин
Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства, вакцины, туберкулина
Описание проявлений побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина и / или неблагоприятного события после иммунизации / туберкулинодиагностики и / или указания об отсутствии эффективности лекарственного средства:
Информация о уведомителя
Информация о враче, учреждение здравоохранения и место проживания пациента, в якогоспостеригалась побочная реакция лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и / или отсутствие эффективности лекарственного средства и / или неблагоприятная событие после иммунизации / туберкулинодиагностики
