fbpx
Загрузка

Анкета для пациента

Информация о пациенте

Информация о подозреваемом лекарственное средство, вакцину, туберкулин

Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства, вакцины, туберкулина

Описание проявлений побочной реакции лекарственного средства, вакцины, туберкулина и / или неблагоприятного события после иммунизации / туберкулинодиагностики и / или указания об отсутствии эффективности лекарственного средства:

Информация о уведомителя

Информация о враче, учреждение здравоохранения и место проживания пациента, в якогоспостеригалась побочная реакция лекарственного средства, вакцины, туберкулина, и / или отсутствие эффективности лекарственного средства и / или неблагоприятная событие после иммунизации / туберкулинодиагностики

Предупреждение

Информация в данном разделе представлена только для медицинских работников или для специалистов здравоохранения.

Подтвердите, пожалуйста, что вы относитесь к медицинским работникам или к специалистам здравоохранения.

Подтвердить Отклонить

Предупреждение

Самолечение может быть вредным для вашего здоровья

Ознакомлен