Інформація про пацієнта
Інформація про підозрюваний лікарський засіб, вакцину, туберкулін
Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу, вакцини, туберкуліну
Опис проявів побічної реакції лікарського засобу, вакцини, туберкуліну та/або несприятливої події після імунізації/туберкулінодіагностики та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу:
Інформація про повідомника
Інформація про лікаря, заклад охорони здоров’я та місце проживання пацієнта, у якогоспостерігалась побічна реакція лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятлива подія після імунізації/туберкулінодіагностики:
